Dit formulier wordt verzonden via uw emailprogramma. Om het te versturen moet u onderaan deze pagina eerst op de knop "Verstuur Formulier" klikken en vervolgens in uw emailprogramma op verzenden/send klikken.

Achternaam overledene:

Voornamen voluit:

Wat is het geslacht:
Man Vrouw

Geboortedatum:

Overlijdensdatum:

Plaats overlijden:

Plaats begraven:

Voornamen en achternaam van de vader van de overledene (indien bekend):

Voornamen en achternaam van de moeder van de overledene (indien bekend):